半年赔付3.78亿元 惠民保如何可持续发展？

2021年7月1日起保的沪惠保已运行半年，其赔付情况如何?沪惠保近日发布的半年理赔报告对这一焦点问题给出了答案。

沪惠保1月4日晚间发布的半年理赔数据显示，自2021年7月1日至2021年12月31日，沪惠保赔付总金额超过3.78亿元，平均每天为客户送出超过207万元赔付额。

半年赔付3.78亿元，对于首年收到了约8.5亿元保费的沪惠保来说，会不会“赔穿”?这个问题从沪惠保第一次公布理赔数据时就开始伴随左右。在半年理赔数据发布之际，第一财经记者再次就此问题询问承保险企相关负责人，得到的答案是“理赔率符合预期”。

半年赔付3.78亿元

上海一名4岁儿童患有脊髓性肌萎缩症，治疗这种罕见病需要使用昂贵药品，一针要花费55万元。而由于投保了沪惠保，他已经获赔了30多万元，大大减轻了家庭经济负担，也成为了这半年来沪惠保的最高赔付案例。

沪惠保，全名为上海城市定制型商业补充医疗保险，由中国太保首席承保，中国人寿、新华保险等8家险企共同参与组成共保体。2021年4月27日，沪惠保正式上线，并于同年7月1日起效。

近日沪惠保官方发布的半年理赔数据显示，从2021年7月1日至2021年末的半年间，沪惠保赔付总金额超过3.78亿元，平均每天为客户送出超过207万元赔付额。单人最多累计获赔超40万元，单个案件最高赔付金额为30万元。

获得赔付的被保险人中，最小1周岁，最大100周岁。在半年内，沪惠保的报案量超8.9万件，日结案率95.4%，平均结案天数为2.83天，每1分钟结案1.5件。

从赔付性别年龄分布来看，女性占比为54.83%，高于男性;从年龄区间来看，老年人占比较高，65周岁及以上人群赔付占比48.29%，65周年以下为51.71%，其中26~50周岁案件比例为15%。

来源：沪惠保官方微信公众号

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(最高发的是椎间盘突出)、恶性肿瘤、心血管类疾病则为获得理赔的三大高发疾病，分别为37.07%、35.53%、7.7%。在恶性肿瘤方面，肺癌成为“头号健康杀手”。男性三大高发恶性肿瘤分布分别为：肺癌(40.5%)、胃癌(29.5%)、甲状腺癌(6.85%)。女性三大高发恶性肿瘤分布则为肺癌(38.5%)、乳腺癌(28.3%)、胃癌(15.76%)。

赔付情况符合预期

在2021年，沪惠保无疑是上海保险业最火的词汇之一。

官方数据显示，自2021年4月27日正式发布到2021年6月30日投保通道关闭，沪惠保参保人数累计超739万人，创下国内“城市定制型商业医疗保险”(业内俗称“惠民保”)首年参保人数之最，参保率达38.5%。按此计算，在约1900万上海医保参保人中参保率达38.49%，相当于不到3人就有1人投保沪惠保，实现累计保费约8.5亿元。

从沪惠保官方公众号的信息来看，其分别在起效2个月、4个月、半年发布了三次理赔数据，累计赔付金额分别为1.28亿元、2.2亿元以及3.78亿元。

安信证券分析认为，其起效4个月的时点赔付率约为15%，月平均赔付率大概7.5%。即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。目前，全国市场上的惠民保产品，参保率高的城市运营成本在8%左右;而像上海运营成本可能会接近甚至超过10%，假如赔付率一旦达到90%以上，将导致相应亏损。同时，也有业内人士认为，从团体企业补充医疗保险通常的理赔规律来看，通常下半年的理赔率明显高于上半年，因此理赔压力将更大。

但作为承保的保险公司则显得非常淡定。“半年理赔数据符合预期，过去几个月赔付情况平稳。”一名参与承保险企的相关负责人对第一财经记者表示。

事实上，第一财经根据过去三次的理赔数据来简单计算，月均理赔率基本保持在6.5%到7.5%的区间范围左右。

在参与承保的险企看来，目前赔付整体可控的原因主要有两个：一是产品设计时，承保采用了共保体的形式，而定价也是结合上海医保大数据、保险精算和市民保障需求等因素来厘定，产品设计初衷本身就要体现普惠性质的保本微利，那高理赔率也是“惠”这个字的表现;二是在理赔时，保险公司秉承应赔尽赔的理念，既不惜赔，也不揽赔，这背后是运用大数据做到较为精准的风险识别。

而针对下半年理赔率明显高于上半年的担忧，太保寿险团险营运支持部副总经理顾赟也在接受媒体采访时表示，传统团险的理赔模式，需要柜面收单或者拍照上传再进行整理，因此会有一定的滞后性，理赔可能集中在下半年。而沪惠保的理赔方式则发生了转变，不需要递交单据，而是采用线上理赔并大量使用电子诊疗数据，因此不存在滞后性，每月相对均衡。

根据此次沪惠保半年理赔数据，其电子诊疗数据应用率达到68%，线上申请一次提交资料通过率为90%。

惠民保如何可持续发展

沪惠保作为惠民保类业务在上海的落地，其引发的业内讨论也是对惠民保类业务整体如何可持续发展的关注。

从2020年的发展元年至今，惠民保业务已经遍地开花。复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心发布的《2021城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》(下称“知识图谱”)数据显示，截至2021年5月31日，全国共推出140款惠民保产品，覆盖26个省份。

从之前各地的惠民保产品走向来看，发展方向迥异。知识图谱数据显示，截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保产品经历了一个或多个承保周期。但也有部分地区的初代惠民保产品已不见踪影。

而在存续的惠民保产品中，情况也大相径庭。参保率方面，有些城市可以低至仅1%，有些城市则超过70%或80%。在赔付率方面，“沪惠保”被高赔付率质疑的同时，有些城市首年赔付率甚至不到50%。

上海市卫生和健康发展研究中心卫生系统绩效评价研究室主任王力男在接受媒体采访时对这种差异解释道：“这是因为部分产品在精算中过于保守，赔付率低、获得感差易导致脱保。”

保险的原理本身是基于“大数法则”，因此脱保以及由此导致的低投保率则是会将惠民保业务拖向“逆向选择”导致的“死亡螺旋”的最重要因素之一。

在业内人士看来，当健康人群趋向于退保，那保险计划将只能吸引健康状况本身就不佳、理赔概率较高的疾病体，形成“逆向选择”，并最终进入“死亡螺旋”的陷阱，即健康体越来越少，疾病体越来越多，保费标准越来越高。

而随着越来越多的惠民保计划进入到下一个承保周期，未来的保费及保障内容需要基于年度赔付情况及医疗保障情况重新测算，对保险公司而言检验的时刻即将到来。

业内人士建议，要实现惠民保的健康可持续发展，需要监管、保险机构多方发力，监管及医保部门需要做好相应的引导，保险公司需要提供优良的服务，并且需要共同合理不断提高控费和疾病管理能力，实现科学定价。当民众对产品感受好了才能积极参保，将产品的风险池扩大，形成良性循环。