医保基金监管形势严峻 两部门出台最严厉“骗保入刑”新政

在过去的三年半时间内，国家医保局对欺诈骗保的高压打击，为广大参保人追回了超过500亿元医保基金，然而，医保基金监管形势依然严峻，震惊全国的大额骗保案件时有发生。

近日，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(下称《通知》)。《通知》提出，各级医疗保障行政部门和公安机关贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇对第一财经表示，虽然《中华人民共和国刑法》及其司法解释早就明确规定了骗取社保基金的行为类型以及对应的刑事责任，但现实中存在的情况是，医保行政机关认为涉嫌骗保，需要取证、移送，但是没有相应的执法权，只能移交给公安，公安出于各种原因不接收，双方衔接不畅最后不了了之，医保监管的配合机制在我国运行效果不尽如人意。

两部门出台《通知》，旨在改变这一状况。娄宇表示，《通知》迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步，确立了行刑衔接的最高标准。

三年半追回医保基金506亿元

8日，在国家医保局举办的“强化行刑衔接 重拳打击欺诈骗保”媒体通气会上，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，国家医保局成立以来，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关乎医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。

一些参保单位、医疗机构、定点药店甚至患者都将医保基金看做“唐僧肉”，采取各种手段欺诈骗保。在国家医保局8日通报的案例中，有收集外地参保人员到公司挂靠参保非法牟利的，有特病零售药店用虚假处方、虚假刷卡售药的骗保行为;有部分血液透析、器官移植抗排异等特病人员，将医保药品出售给非法经营药品的犯罪人员的;还有部分人员涉嫌利用死亡特病人员特病证件骗取医保基金，等等。

近年来参保人骗取大额医保基金的情况也屡见不鲜。广东省韶关市罗某桂异地就医造假诈骗医保基金案中，参保人罗某桂从2015年至2018年期间共提交11份中国人民解放军总医院、中国人民解放军第三0二医院、北京大学首钢医院等三家医疗机构的住院报销资料到韶关市社保经办机构进行报销(其中最后一次的住院申报材料未报销)，申报的住院总费用超过81万元，已报销金额为49.2万元。

经查，罗某桂在2015年至2018年期间，通过医院门口的“票贩子”购买、制造了11份虚假住院报销资料向韶关市社保经办部门申请报销诈骗医保基金。

2020年8月10日，韶关市武江区人民法院正式判决：被告人罗某桂犯诈骗罪,判处有期徒刑五年十个月，并处罚金人民币7万元;责令被告人罗某桂向韶关市医疗保障局退赔违法所得人民币45万余元。

鉴于医疗保障基金各个环节存在的跑冒滴漏的风险，娄宇表示，医保基金监管案件专业性强，与医疗事务管理关联度高，违法主体与违法行为类型复杂，制定一部专门的部门协作规章是十分必要的，在我国已经实现了全民医保，医保事业正逐步迈向规范化和法治化进程的大背景下，出台《通知》这样一部规范性文件正当其时。

骗保金额3000~6000元即可追究刑责

《通知》主要包括加强诈骗医保基金行刑衔接工作的指导思想、移送范围、移送程序、工作机制和要求等五部分，明确了移送的范围，骗取医保基金案件移送涉及的违法犯罪主体主要有三类：医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人。并规定了大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照医疗保险基金执行。

《通知》规定了涉及需要移送公安机关的违法犯罪行为，包括违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金等多种违法行为，

娄宇认为，《通知》确立了行刑衔接的最高标准，采用了“应移尽移” “应收尽收”这些更加严厉的措辞，并通过“不得以行政处罚代替刑事责任追究”对行政不作为做了明确禁止的规定，坚持高标准、严要求。

中国政法大学教授张卿在对《通知》所作的解读中称，目前，我国各省级法院和检察院确定的对医保基金欺诈骗保行为构成犯罪要求的骗保金额最低限为3000元到6000元不等，在许多省份骗取医保基金价值达3000元以上(有些省份如重庆、河南、湖北等规定5000元以上，广东省规定6000元以上)，即应由公安机关立案追究刑事责任。

娄宇认为，未来可以结合联席会议和情况通报制度，吸收医疗技术、医院管理、法律、财务等多个领域的专家，共同探讨研究骗取医保基金违法犯罪行为的构成要件，形成统一的认定尺度，并上报国家医疗保障局和公安部，由这两个部门定期发布典型案例以及认定建议，逐步实现同案同判，最终实现行刑之间的协调和衔接。

蒋成嘉表示，下一步要强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等重点领域，完善行刑衔接工作机制，切实维护医保基金安全。